Gepubliceerd in Z-netwerk, mei 2011
Als aanhanger van het denken van Goldratt, ben ik altijd op zoek naar het kernconflict in complexe systemen. In de geneeskunde zijn de symptomen de oppervlakkige kenmerken van de onderliggende ziekte. In ziekenhuizen is er een permanent conflict tussen de artsen, die elke zieke optimaal en tegen elke prijs willen behandelen, en de managers, die binnen financiële grenzen willen werken om zo de organisatie op lange termijn te laten overleven.
In de samenleving gaat het conflict tussen de burger, die het recht heeft om zijn leven op zijn manier in te richten en de overheid, die om de belangen van alle burgers te behartigen, de vrijheden van het individu inperkt.
Zo gingen mijn gedachten, rijdend op de A2, op de terugweg van opnieuw een boeiende bijeenkomst van Z-netwerk. Met zo'n 50 anderen was ik weer gastvrij onthaald door Wim Croesen op spookkasteel Waardenburg om daar te discussiëren over de toekomst van de zorg in Nederland en daarbuiten.
De sprekers, Patrick Jeurissen en Wim Huppes, namen ons mee op een boeiende expeditie in het Zorglandschap van de toekomst.
Jeurissen, clustercoördinator strategie/kennis bij de directie Macro-economische vraagstukken en arbeidsvoorwaardenbeleid van het Ministerie van VWS ging met name in op het vraagstuk van de betaalbaarheid van de ziekenhuiszorg in de toekomst en hoe de overheid haar rol daarbij ziet in het spel van dwang en markt.
Huppes, internist, filosoof, bedrijfskundig adviseur en schrijver, behandelde met veel vuur de mogelijkheden van de patiënt om zelf sturing te geven, mede gebruik makend van sociale en internationale netwerken.
Patrick Jeurissen
Alleen al, dat het Z-netwerk gelukt was om Jeurissen als directe adviseur van de Minister van VWS, te strikken, maakte zijn aanwezigheid bijzonder. Hij startte dan ook met de opmerking, dat hij niet per definitie het standpunt van het Ministerie weergaf, maar primair zijn eigen mening.
Hij startte met het kerndilemma voor de overheid, de reële groei in diverse sectoren van nu tot 2015.
Duidelijk blijkt, dat dit scenario ongewenst is. We geven nu bijna 10 % van ons BNP uit aan zorg, waarvan 4 % aan langdurige zorg. Binnen 15 jaar is de minimumloner het grootste deel van zijn inkomen kwijt aan gezondheidszorg. Als we dit niet willen dan wordt dus een nog zwaarder beroep gedaan op het solidariteitsbeginsel. Gezondheid wordt onbetaalbaar. We moeten levens en kosten sparen.
In een kwadrant met op de ene as kwaliteit en de andere betaalbaarheid, schetst Jeurissen een scala aan deeloplossingen. Enerzijds gaat het dan om voorkomen van medische fouten en wachttijden, anderzijds om ziektemanagement, substitutie en het voorkomen van complicaties.
Gelukkig komt er steeds meer zicht op de kwaliteit van de zorg. We weten nu, dat afhankelijk van de organisatie zaken als therapietrouw, ziekenhuisinfecties en overlijdenskansen sterk wisselen. Er zijn dus veel kansen om te leren, zoals ook Huppes in zijn verhaal aantoont.
Jeurissen gaf een aantal ideeën aan, hoe de kosten van de zorg in te perken:
- Vermindering van het tekort aan bepaalde functies (bv OK-personeel) gecombineerd met loonmaatregelen en productiviteitsverbetering.
- Effectief ziektemanagement en meer gepersonaliseerde medicijnverstrekking en bewaking.
- Substitutie naar 1-e lijnszorg, medicijnen ipv opereren, invoering van alle vormen van e-health.
- Optimaliseren van de medische kwaliteit: patiëntenlogistiek, veiligheid, beperking van fouten en complicaties.
Kortom, het Zorglandschap van Jeurissen bestaat uit meer 1,5-lijns basiscentra. Daar zijn naast huisartsenzorg kleine ingrepen mogelijk, wordt hard gewerkt aan preventie, zelfmanagement en therapietrouw en komen alle chronische patiënten.
Vervolgens komen de ziekenhuizen met toenemende specialisatie in bulk-operaties. Daarboven komt dan de laag met topklinische zorg, hoge specialisatie, kennisuitwisseling en R&D.
Een aantal van deze ontwikkelingen zijn nu al zichtbaar in het beleid, maar de implementatie kost veel tijd en moeite, zowel in het politieke als het maatschappelijke en zorgkrachtenveld.
Er zullen keuzes gemaakt worden, bv rond specialisatie en het laten verdwijnen van functies. Een ziekenhuis opheffen is vele malen lastiger dan functies verbieden. Een overheid of verzekeraar, die dit dwingend oplegt, ervaart weerstand.
Er wordt te weinig geleerd van best practices, bv van organisaties als Kaiser, Mayo of Maccabi health (en dit wordt door Huppes onderschreven).
De kwaliteitsvraag wordt te weinig gesteld.
Het financieringsstelsel moet nog verder op de schop: prospectieve en gemengde beloning, selectieve contracten, risicodragend investeren
Geen numerus fixus of clausus in opleidingen, etc.
Wim Huppes
Huppes zet zwaar in met zijn klachten over de huidige Nederlandse gezondheidszorg. Deze gaat vooral uit van wat er al is, vernieuwt maar langzaam, is aanbodgestuurd, kijkt te weinig naar het effect. De kennisvernieuwing die er is, verdwijnt (Organon/ MSD) , er wordt te weinig geleerd.
Zijn eerste voorbeeld is de behandeling van diabetes 2, waar in Nederland nauwelijks verbetering in optreedt.
Tegelijk blijkt de Mayo-kliniek in Canada in staat 90% van de patiënten te genezen, maar in Nederland wordt dit niet opgepikt en de overheid speelt hierin geen enkele rol.
Als tweede voorbeeld pakt hij het rigide werken volgens richtlijnen. Daarbij vindt geen onderzoek plaats naar de effectiviteit.
Bij Kaiser permanente, een Californisch bedrijf, dat de eerste en tweede lijn geïntegreerd heeft, onderzoekt men continu of het volgen van de richtlijn het gewenste effect heeft, en of artsen, die bewust afwijken, gelijk hebben. Dus een permanente integratie van behandelen en onderzoek als basis voor verbetering en aanpassing.
Huppes pleit voor een “technologie push”in de medische wetenschap.
Allereerst door invoering van genoomchips, waarbij het hele DNA van patiënten op chip gezet wordt en zo kan worden vergeleken met het DNA van anderen, gezond en ziek. Zo kan veel nauwkeuriger bepaald worden waar op de keten het probleem zit. Gelijke diagnoses blijken verschillende oorzaken te hebben, er wordt gefocust op de dieper liggende oorzaken en op een gen gebaseerde farmacologie. Daardoor kunnen de kosten omlaag en nemen de kansen van de patiënt toe.
Waar liggen de kansen voor de patiënt?
Huppes refereert aan de social media revoluties, zoals we die de afgelopen maanden gezien hebben in Noord-Afrika. Patiënten uit de hele wereld kunnen zich via social media verenigen en samen een voldoende grote groep vormen om onderzoek en behandelexperimenten mogelijk te maken en de opgedane kennis daarover weer snel te delen.
Zo is Elizabeth Vroom moeder van een zoon met Duchenne spierdystrofie, een erfelijke ziekte waarbij jongens/mannen de ziekte hebben en meisjes/vrouwen draagster zijn. Omdat de ziekte bij 1 op de 4000 jongens voorkomt, was onderzoek lastig en niet rendabel.
Zij heeft een internationaal register opgericht, waar lijders aan deze ziekte zijn opgenomen, en het daarmee mogelijk gemaakt, dat internationaal onderzoek op gang is gekomen.
Via DNA onderzoek en RNA-interferentie blijkt het nu mogelijk de kwaliteit van leven van Duchenne patiënten te verbeteren.
Gelijksoortige internationale ontwikkelingen zijn bijvoorbeeld de behandeling van spinale spieratrofie en progeria.
Wanneer we het hebben over het Zorglandschap 2.0 van Huppes, dan gaan we op reis naar een medische wetenschap, waar in de toekomst ingrepen in DNA en RNA normaal worden, waar patiënten de nationale grenzen van de zorg doorbreken door zich mondiaal te verenigen en zich mondiaal laten behandelen. Hooggespecialiseerde zorg zal zich niet alleen binnen, maar ook over de landsgrenzen ontwikkelen. Nu al kun je je voor diverse aandoeningen beter en goedkoper laten behandelen in het buitenland, maar is er verzet van overheid en verzekeraars.
Of Nederland daarin een rol gaat spelen, gegeven de afbraak van wetenschappelijk onderzoek is voor Huppes de vraag.
Conclusie
Beide inleidingen leverden veel discussie op met voor mij als belangrijkste de vraag of de toenemende behandelbaarheid van vele ziekten en aandoeningen en de daarmee toenemende levensverwachting niet de kosten van de zorg omhoog jaagt. Daarin speelt mee, dat de meeste zorgkosten in de laatste 1 1/2 jaar van een mensenleven gemaakt worden en dat onvoldoende wordt nagegaan of de lengte van een leven gelijk is aan de kwaliteit van leven. Of technologische vernieuwingen zoals Huppes aangeeft, voldoende kostenbesparing opleveren, blijft voorlopig de vraag. Een overheid, die in korte kabinetsperioden en polderend, zeer wisselend optreedt in bijvoorbeeld preventie van alcohol, vetgebruik of bio-induistrie of in marktdenken, creert geen duidelijke koers naar de toekomst. Met de vraag of niet behandelen, zeker bij ouderen, ook een optie is, betraden we de ethiek en werd het gesprek nog gecompliceerder.
Al met al kregen we een fraaie sight-seeing in het zorglandschap van de toekomst.
Siebo Hakse is organisatie-adviseur, interim-manager en schrijver
